Enfermedades catastróficas y uso racional de medicamentos de alto costo: el caso de Sanatorio Sagrado Corazón

Abstract

Las enfermedades catastróficas son un grupo de entidades nosológicas que generan un alto impacto económico en quienes la padecen y la financian (tanto familias como sistema de salud), que se caracterizan por ser de baja prevalencia e incidencia y de gravedad clínica por su alto índice de morbimortalidad. Fueron definidas como aquellas enfermedades cuyo tratamiento involucra un costo directo igual o mayor al 40% del ingreso del hogar según la Organización Mundial de la Salud. Desde el punto de vista económico, su tratamiento involucra costos crecientes y que en ningún caso resultan inferiores al salario mínimo vital y móvil Actualmente, existe una constante evolución en el desarrollo de las tecnologías terapéuticas, que ha llevado a una nueva generación de medicamentos que son genéricamente denominados ―medicamentos de alto costo‖, que difieren en considerable amplitud. Suelen ser productos monopólicos (consecuencia del patentamiento), y en algunos casos de efectividad clínica poco comprobada, pero que generan demanda debido a los fuertes intereses sociales que suscitan. En Argentina, dada la fragmentación de su sistema de salud y la atomización de los flujos de financiación por las prestaciones, la situación actual es difícil de determinar. A través del Centro de Estudios de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento, sobre una base de lo normado por el programa de Atención de Patologías Especiales y del Sistema del Seguro Nacional de Salud, formalmente conocido como Obras Sociales Nacionales, se ha confeccionado un cuadro en el que se enumeran los medicamentos que deben ser cubiertos en las enfermedades catastróficas, el cual se toma como base para la metodología de este estudio (Resolución 1561 del 2012). Debido a que ha aumentado el crecimiento del gasto en medicamentos de alto costo, tanto nacional como internacionalmente, que en Argentina las políticas públicas con respecto a este tipo de tecnologías no tienen marco, y que las obras sociales nacionales deben abordar el financiamiento de las enfermedades catastróficas cuya erogación es luego reintegrada, resulta perentorio asegurarse que las erogaciones efectuadas por estos organismos respeten una lógica de eficiencia económica. En función de garantizar tanto la eficiencia técnica como económica, según la Organización Mundial de la Salud, hace más de 20 años se propuso el Uso Racional de Medicamentos, que, literalmente, se da cuando ―los pacientes reciben la medicación necesaria en las dosis adecuadas, por el período de tiempo necesario y al menor costo para ellos y la comunidad‖. Una herramienta que puede ser útil para facilitar dicho uso racional de medicamentos es la Guía de Práctica Clínica, entendida como un conjunto de algoritmos diagnósticos y terapéuticos, avalados por la investigación científica internacional, que actúan como elemento de apoyo al momento de la decisión clínica, estandarizan los procesos asistenciales, y justifican el accionar de los profesionales. El ámbito seleccionado para desarrollar este estudio es el Sanatorio Sagrado Corazón (SSC), centro de alta complejidad y de uso exclusivo para los afiliados de OSECAC (Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles, con más de 2 millones de afiliados) en Buenos Aires, Argentina. Siendo un instituto de alta complejidad, promueve procedimientos de validación internacional, entre otros la utilización de guías de práctica clínica e indicaciones terapéuticas validadas como herramientas para la utilización racional de los medicamentos de alto costo, así como de una prolija documentación de las historias clínicas de cada paciente, y su compilación en un sistema informático único asociado al Documento Nacional de Identidad, lo cual lo constituye en un campo idóneo para esta investigación. En síntesis, la financiación de estos medicamentos está alterando la sustentabilidad de los sistemas de salud de todo el mundo, ya que demanda un volumen creciente de recursos y plantean, en consecuencia, una controversia a nivel global porque su dificultad de cobertura genera potencialmente inequidades. Entonces, teniendo en cuenta, 1. el alto impacto que la utilización de medicamentos de alto costo tiene en la economía de las instituciones de la seguridad social, 2. la disponibilidad de criterios de racionalidad en el uso de los medicamentos de alto costo, expresado en las guías clínicas de tratamiento, 3. la necesidad de analizar los resultados del uso de dichas guías para el tratamiento de pacientes que han requerido medicamentos de alto costo, 4. las barreras y dificultades que todo cambio de procesos tienen en las organizaciones, 5. y la voluntad de la institución Sanatorio de Sagrado Corazón de mejorar continuamente sus procesos para lograr el uso más eficiente de sus recursos, La pregunta de investigación propuesta es: ¿en qué medida se ha respetado una lógica de uso racional en los medicamentos de alto costo en el Sanatorio Sagrado Corazón, durante el año 2015? En esta tesis se comprueba que, en los medicamentos seleccionados para el tratamiento de enfermedades catastróficas, tanto los de alto costo como los que no son de alto costo, se respeta una lógica de uso racional de medicamentos, medida a través del seguimiento de directrices propuestas en guías de práctica clínica confeccionadas específicamente. Tanto en el análisis de las indicaciones terapéuticas como en los costos de medicamentos (sean o no de alto costo) se obtiene una adhesión a la lógica de Uso Racional superior al 90%. Por ende, los resultados de esta investigación confirman que, en el SSC, los medicamentos involucrados en el tratamiento de enfermedades catastróficas están siendo destinados a los pacientes correctos, en las dosis correctas, en el momento correcto, y al menor costo posible tanto para el paciente como para la sociedad. Por lo que, en esta institución, la guía de práctica clínica resulta una herramienta de microgestión clínica de suma utilidad para garantizar el uso racional de los medicamentos. El análisis de costos de las enfermedades catastróficas en el SSC revela que los medicamentos de alto costo componen aproximadamente el 80% del gasto que conlleva el tratamiento de la totalidad de las enfermedades, que se encuentra concentrado en el 22% de los medicamentos, y que éstos son utilizados únicamente por un promedio del 8% de los pacientes.

A nivel institucional, se comprueba que la existencia de una cultura de grupos de trabajo en equipos multidisciplinarios, con contención de los profesionales a través del tiempo, que comparten la visión de la empresa y persiguen una línea estratégica común, que se estimula de la alta gerencia, atraviesa los mandos medios e impacta en el núcleo operativo, permite un comportamiento único dentro del plantel profesional, surgido del debate científico, en este caso, el seguimiento de guías de práctica clínicas. Es necesario el examen clínico minucioso diario, el seguimiento detallado y periódico de las evoluciones, los mecanismos ―punto de control‖ para evitar cometer errores, y el refuerzo de la difusión de las guías de práctica clínica por medio del debate interdisciplinario durante todas las jornadas de trabajo. De este modo se construye una visión compartida, acaso el principal incentivo para el seguimiento de una corriente laboral en las empresas de salud. No se han identificado, al menos a través de las entrevistas que contiene esta tesis, barreras institucionales que desfavorezcan el seguimiento de guías de práctica clínica. Resta para nuevos estudios realizar un análisis más exhaustivo de medicamentos y enfermedades catastróficas, ampliando el espectro no sólo de entidades nosológicas sino también de ámbitos de atención ambulatoria y mayores lapsos de estudio, de este modo permitiendo la inclusión de patologías cuya incidencia es realmente muy baja. Además, podría resultar de relevancia una extensión de esta tesis que incluya el análisis de costos de tratamiento de enfermedades catastróficas sin exclusividad de foco en los medicamentos, y evaluando el impacto que estas enfermedades tienen en el presupuesto global de la institución. Finalmente, una indagación en los motivos por los cuales no se respeta una lógica de uso racional de los medicamentos en aproximadamente el 9% de los casos y su comparación con otros casos, o con información bibliográfica, podría aumentar el entendimiento de las dificultades que las guías de práctica clínica presentan como herramienta de asistencia de la decisión clínica, y efectuar una propuesta de mejora que se traduzca en un beneficio tanto para los gestores de salud como para la población enferma, que obtendría mejores resultados clínicos y, por ende, mejor calidad de vida y más salud