Mejora de la calidad de atención de los pacientes con úlcera venosa de los miembros inferiores en el hospital de Villa Gesell: creación de una unidad funcional asistencial específica

Abstract

La creación de una Unidad Funcional de Atención de Úlceras de miembros inferiores (UFAU) en el Hospital de Villa Gesell mejoró la calidad de atención de los pacientes portadores de dicha patología, mediante una disminución de 81% del riesgo de presentar infección de la úlcera, un 97% de reducción del riesgo relativo (RRR) de padecer necrosis de la misma, y un 95% de RRR de error diagnóstico o terapéutico; en comparación con el escenario previo existente en el Hospital para la atención de ese grupo de pacientes. Por otro lado, la satisfacción de los pacientes, medida en años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC o QALYs) permitió mediante la utilización de la matriz-índice de Rosser, comparar los Modos QALYs de la distribución de frecuencias en la situación inicial (0,956), con la situación luego de 12 semanas de implementación de la UFAU (0,986), indicando claramente un impacto favorable en la calidad de vida de estos pacientes. Estos resultados fueron logrados con la centralización de la atención de los pacientes con úlcera venosa en un área específica de consultorio externo destinado a tal efecto, la mejora de la accesibilidad al sistema mediante la eliminación de la barrera del turno, la provisión directa de insumos específicos desde el Hospital a los pacientes, de manera de asegurar el tratamiento propuesto, y la capacitación del recurso humano responsable de la atención de estos pacientes, trabajando con un protocolo unificado, consensuado y compatible con la realidad estructural y tecnológica del Hospital (adecuación). La idea no es presentar un tratamiento novedoso o una tecnología reciente, sino evaluar una forma distinta en la gestión de la atención de un grupo complejo de pacientes, situación que también podría ser útil para el fortalecimiento institucional en otras patologías que requieren de un enfoque multidisciplinario como por ejemplo en el paciente portador de un pie diabético. La falta de contención de estos pacientes quedó en evidencia por el alto porcentaje de pacientes con pie diabético que concurrieron a la UFAU en busca de atención. Los beneficiarios de este proyecto han sido los portadores de una patología crónica, habitualmente infravalorada, poco comprendida, sin responsable directo de su atención, y que claramente disminuye la calidad de vida de quien la padece como es la úlcera venosa. Estos pacientes son en general adultos mayores, no participan del mercado laboral (aunque esto no significa que no sean productivos, ya que cumplen funciones importantes dentro de sus hogares) y además presentan un status socioeconómico bajo. El responsable del proyecto fue la Dirección Médica del Hospital, que coordinó la capacitación de recurso humano y la evaluación de los resultados mediante un monitoreo continuo del trabajo de la UFAU. Además se designó un responsable directo de la atención (médico especialista en flebología), un médico rotante que colabora en el seguimiento (médico generalista), dos enfermeras, y un personal administrativo que recolecta los datos y ordena los pacientes, a la vez que asegura que todos los pacientes que concurren sean atendidos. El mecanismo de trabajo de la UFAU fue el siguiente: luego de una capacitación (que se detalla en el anexo) el personal afectado atendió en forma conjunta (médico-enfermera) a cada paciente portador de cualquier tipo de herida en los miembros inferiores (sea o no una úlcera venosa). Esta atención se efectuó una vez por semana en un consultorio habilitado a tal fin, y no fue requerido que el paciente tomara un turno previo. Para el conocimiento de los médicos de la institución y de los pacientes se colocó en los consultorios externos y en los del servicio de urgencias cartelería para informar de la UFAU y su día de atención. Además el nuevo control y el turno para el estudio necesario (ecodoppler color) se indicó desde la UFAU y no requiere que el paciente consuma tiempo solicitando turnos. También se entregó a los pacientes insumos necesarios para la curación (solución fisiológica, guantes descartables, gasas, vendas) a fin de que estos puedan realizar las curaciones indicadas en su propio domicilio de la manera indicada. Para determinar la efectividad del nuevo enfoque propuesto se determinó la tasa inicial de errores diagnósticos, así como también la prevalencia de infecciones y necrosis en las úlceras en ese momento, para permitir una posterior comparación en la evolución de las mismas. Para la determinación de la eficiencia de la UFAU, es decir la capacidad de la misma para alcanzar mejoras para los pacientes a través de su funcionamiento, en relación al consumo de recursos y los costos; se realizó una evaluación del aspecto económico de estas acciones, en términos de costos totales. La evaluación de los costos incluyó los costos directos, o sea los relacionados directamente con la intervención propuesta, y también los indirectos, entendiendo éstos como toda aquella pérdida de producción de bienes y servicios que ocasiona una enfermedad, incluyendo los costos no sanitarios de tiempo, transporte y gastos a cargo del paciente. Dado que este trabajo pretende adoptar una perspectiva social, y no exclusivamente biomédica, se valoran todos los costos con independencia de quien los soporte. Para la asignación de precios en la valorización de los recursos se utilizaron los precios de mercado, y para la evaluación del costo de oportunidad se calcularon precios sombra, por ejemplo el salario de contratar a otra persona para realizar la actividad que antes realizaba la persona afectada por la enfermedad. Siendo el Hospital de Villa Gesell una institución Municipal, la fuente de obtención de los fondos para el financiamiento de la atención de los pacientes depende del presupuesto Municipal. La rentabilidad del proyecto propuesto es claramente social, y se relaciona con los valores de la Institución, que prioriza la accesibilidad al sistema, la equidad, la efectividad, la eficiencia, y la integralidad de la atención. Además la UFAU ha permitido mejorar la práctica profesional mediante la capacitación, la utilización de los recursos, gestionar el riesgo, y evaluar y medir la satisfacción del paciente con úlcera venosa; que son los objetos del control de calidad en la atención de la salud. Luego de la evaluación de los resultados a las 12 semanas es posible extraer algunas conclusiones acerca de la atención de los pacientes con úlceras en miembros inferiores en el Hospital de Villa Gesell: Antes de la implementación de la UFAU, los pacientes deambulaban por distintos consultorios del Hospital (flebología, clínica médica, cirugía general) y en mayor medida por el servicio de urgencias, buscando atención por su patología. Recibían una atención fragmentada, no uniforme, con un grado de variabilidad muy elevado y un inaceptable índice de errores diagnósticos y terapéuticos. Muchos pacientes dejaron de consultar al médico a partir del fracaso terapéutico que observaron y recibieron ocasionales curaciones de enfermería sin hilo conductor en su tratamiento. Cuando se les brindó la oportunidad de concurrir libremente para su atención a un lugar específico y un día específico, se observó un alto índice de cumplimiento y fue factible realizar un adecuado seguimiento y correcciones de tratamiento oportunas. Eliminar la imposibilidad teórica de falta de cumplimiento del tratamiento de los pacientes por falta de insumos, mediante el otorgamiento de los mismos, generó un alto índice de acatamiento y seguimiento del plan de tratamiento indicado. La creación de la UFAU se asoció con menor índice de infecciones y necrosis en las úlceras venosas de miembros inferiores, en comparación con el enfoque tradicional de atención. La evaluación costo/efectividad favoreció la continuidad de la UFAU. en el Hospital La evaluación costo/utilidad también favoreció la continuidad de la UFAU. en el Hospital. Estos resultados deben estimular la evaluación en la institución de salud acerca de la oportunidad para la creación de espacios asistenciales no clásicos, bien definidos, multidisciplinarios, de fácil accesibilidad, continentes, con seguimiento y responsabilidades claramente establecidas y que se manejen con criterios de práctica clínico-quirúrgica uniformes para las patologías crónicas y frecuentemente invalidantes como la presentada en el trabajo.