Desarrollo de una nueva metodología para la medición y valoración de prestaciones sanitarias: las Unidades de Esfuerzo Relativo (UER). Antecedentes teóricos y su factibilidad de aplicación empírico–práctica, en el contexto de ponderación cuali-cuantitativa de valoración de bienes y servicios sanitarios en Argentina

Abstract

El contexto internacional, signado por diferentes tipologías de Sistemas de Salud, y una consecuente estructuración de formas organizacionales diversas para la producción y entrega de servicios, ha requerido, especialmente en los Sistemas Sanitarios Mixtos o Fragmentarios, de determinados mecanismos de aplicación práctica para la ponderación y valoración económica de las distintas prestaciones brindadas. Dependiendo de estas diferentes formas organizacionales y sus estructuras emergentes, en las cuales existen efectores, más o menos independientes, ha sido menester la construcción de nomencladores de prácticas, valorizados para los diferentes aseguradores/financiadores o terceros pagadores, y generalmente en una menor escala, para las prácticas brindadas a pacientes en forma privada. Esto ha sido válido tanto para prácticas médicas clínicas, quirúrgicas y especializadas (oncológicas, de diagnóstico, obstétricas, etc.), como así también para otras prestaciones como las odontológicas, las bioquímicas, las de kinesiología o de enfermería. De algún modo emparentados entre todos ellos, los mecanismos e instrumentos actuales, difundidos internacionalmente, poseen ciertas raíces comunes en los Modelos de Resource Based Relative Value Scale ( RBRV’s) o Relative Value Units (RVUs) desarrollados durante los años ‘80 en un esfuerzo inicial conjunto de la Universidad de Harvard y la Asociación Médica de los Estados Unidos (AMA).

Estos esfuerzos iniciales han ido adaptándose en diferentes países, adquiriendo nuevas formas, estructuras y nombres, con el objeto de resolver cuestiones esenciales vinculadas a la valoración más acertada y efectiva para cada práctica prestacional. En el caso de los EE.UU., el Current Procedure Terminology Book (CPT), o Nomenclador de procedimientos prestacionales, codifica aproximadamente 8.000 prácticas que son anualmente revisadas y modificadas por un panel editorial. Con anterioridad a 1992, el sistema de cobertura para la tercera edad (Medicare) retribuía a los médicos por sus prestaciones y servicios descriptos en el CPT sobre la base de escalas de honorarios. A partir de 1992, el Gobierno Federal en un intento por estandarizar los pagos efectuados a los médicos, adoptó la Resource – Based Relative Value Scale, o Escala de Valor Relativo Basada en Recursos. Esta escala asigna un valor a cada código del CPT, y una RVUs equivalente. La selección del CPT correspondiente es efectuada sobre la base del trabajo médico necesario, desarrollado y debidamente documentado, en el proceso de atención al paciente. La creación y seguimiento de estos códigos (CPT y RVUs) no ha sido solo responsabilidad del Gobierno Federal de los EE.UU., sino que se ha involucrado en dichas tareas a los representantes de la Asociación Médica Americana (AMA), conformando un Panel Editorial compuesto por 16 miembros, 12 de los cuales son nominados por la propia AMA. Se debe tomar en consideración que los valores de RVUs han tenido actualizaciones anuales y que cada iteración de la fórmula RVUs, posee implicancias sustantivas en la fijación real de pagos a los médicos. En el contexto del particular espectro prestacional de la República Argentina, durante el transcurso de los años 2005 y 2006 nuestro equipo desarrolló un conjunto de estudios de costos prestacionales, con el objeto de evaluar la composición y variación de los distintos factores que integran las funciones de producción para servicios de salud, con diferentes composiciones tecnológicas y prestacionales. La disparidad de precios observada en el mercado, contrastada con aquellos surgidos mediante la evaluación de costos de factores, constituyó un objetivo central debido a las implicancias económicas y prestacionales del conjunto de estas variables. En virtud de estos estudios, fue posible discernir la composición y variación de las prácticas médicas que conforman una parte del universo de prestaciones brindadas con algún sustento de Medicina Basada en Evidencia, detectando distancias significativas entre precios de nomencladores, su distribución y los costos reales observados. Estos elementos, constituyen razones de por sí suficientes (además de cierta desactualización indicativa prestacional) para encarar esfuerzos multidisciplinarios tendientes a la actualización de los Nomencladores de todas estas prestaciones esenciales. Resumiendo, estas distancias significativas observadas pueden ser clasificadas en cuatro conjuntos diferentes de información relevante, los cuales deberían estar de algún modo más cercanamente alineados:

1. Los avances del conocimiento biomédico 2. Las prácticas indicadas y efectuadas 3. El cúmulo de prácticas listadas en un Nomenclador Nacional de Prestaciones 4. Los costos y aranceles de aplicación, sugeridos para cada una de estas prácticas y sus eventuales sustentos técnico – económicos

Estas circunstancias, y particularmente el último aspecto vinculado a los mecanismos de valuación de cada práctica en particular, nos llevaron entonces a la necesidad de identificar y evaluar los Modelos empíricos utilizados, nacional e internacionalmente, para este objeto. El análisis pormenorizado de las teorías de sustento a estos Modelos Instrumentales, como precondición lógica para evaluar su posible aplicación práctica al contexto argentino, dio lugar a la identificación de un conjunto de restricciones metodológicas, cuya profundización en este estudio, los ha transformado en puntos críticos de alcance general respecto de las teorías prevalecientes. No resultando suficiente con señalar estas diferencias substantivas, y en el entendimiento de que toda investigación con ambición de contribución al conocimiento científico debe, al menos, proponer síntesis o mecanismos superadores de las dificultades observadas; se proponen cambios mayores a estos instrumentos, generando en consecuencia una estructura teórica alternativa de sustento, como precondición necesaria para impulsar el desarrollo de nuevos modelos y metodologías que permitan vencer las limitaciones observadas. Sobre la base de metodologías biomédicas y económicas este estudio propone, desarrollar un nuevo conjunto de proposiciones de sustento teórico, generando en consecuencia, nuevos Modelos Instrumentales de aplicación práctica para la valuación de prácticas sanitarias. Estas herramientas pueden considerarse válidas para desarrollar valuaciones empíricas de prácticas biomédicas, a ser listadas en un determinado Nomenclador Prestacional (aplicación macro), pero también para valuar la productividad agregada de la utilización de recursos de una determinada estructura prestacional (aplicación micro). A priori, la investigación propuesta en esta primera etapa parte entonces de la revisión crítica de estos antecedentes y desarrollos teóricos existentes en la esfera internacional, contemplando una contribución al avance del conocimiento alcanzado en la construcción de estos modelos teóricos de aplicación práctica, consecuentes con el objeto. En síntesis, el objetivo de este proyecto de investigación propone no solo revisar los sustentos teóricos de estos mecanismos de valoración utilizados en muchos países, sino complementar o sustituir ciertos aspectos teóricos y desarrollar nuevos instrumentos prácticos requeridos para una efectiva aplicación en un contexto geográfico y cultural como el de nuestro país, signado por la diversidad y heterogeneidad tanto tecnológica, como en las prácticas médicas.