Validación e implementación de una herramienta de monitoreo de riesgo en pacientes internados: score de alerta temprana
Resumen
Introducción: La gestión de una empresa sanitaria esta estrechamente vinculada a la gestión de la calidad de atención y ésta a la seguridad del paciente. Existe consenso internacional acerca de los beneficios de identificar tempranamente signos de riesgo de eventos adversos en pacientes internados. El deterioro fisiológico precede al deterioro clínico que puede no ser evidente por horas, previo a la ocurrencia de eventos adversos serios, para aquellos miembros del equipo de atención sin las competencias necesarias para el cuidado de pacientes agudos. Esa dificultad para reconocer a tiempo al paciente que está desmejorando, incrementa los niveles de morbi-mortalidad y la utilización de recursos costosos como la internación en unidades de cuidados especiales o la estancia hospitalaria. Los razonamientos heurísticos, habituales en la práctica médica, son pasibles de error especialmente cuando son utilizados por profesionales inexpertos, cansados o con alta carga asistencial; ésta heterogeneidad en la atención motivó el desarrollo de instrumentos que permiten objetivar la valoración de riesgo y estandarizar respuestas e intervenciones. El NEWS (Nacional Early Warning Score), instrumento desarrollado por el sistema nacional de salud del Reino Unido, toma 6 parámetros sencillos y accesibles (frecuencias cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, conciencia, temperatura y presión arterial) y establece un puntaje según los valores de cada parámetro. La sumatoria otorga tres categorías: bajo, mediano y alto riesgo de deterioro. La estrategia incluye una instancia de decisión, señalando las competencias que requiere el profesional que continuará valorando al paciente. En Argentina no se utiliza una herramienta que permita discriminar pacientes con distintas probabilidades de deterioro. Objetivo: Validar una herramienta de monitoreo de riesgos de deterioro en pacientes internados y analizar estrategias de implementación. Materiales y métodos: Para la validación del instrumento se contó con una base de datos con el monitoreo de los signos vitales, datos demográficos, comorbilidades y desenlaces de los pacientes internados en los servicios de Clínica Médica de 9 Hospitales, Sanatorios y Clínicas del área metropolitana. Se realizó un análisis descriptivo de los valores de los parámetros vitales y del número total de eventos graves a través de su porcentaje estratificado según comorbilidades. Cada set de parámetros vitales se transformó utilizando la escala NEWS. Se evaluó a través de una curva ROC (receving operating curve) la capacidad de discriminar la aparición de eventos graves en los puntos de corte de la escala. Resultados: Se analizaron 21880 juegos de signos vitales pertenecientes a 1519 pacientes. Se registraron 184 eventos adversos, que ocurrieron en el 12% de lospacientes. Cuando se considera la media del NEWS a lo largo de toda la internación, la capacidad de predecir aquellos casos que padecerán algún evento adverso es del 80% (área bajo la curva 0,78) y el poder de predicción de muertes alcanza el 90% (área bajo la curva 0,89). La implementación de esta estrategia de alerta temprana se analizó para los centros participantes y se concretó en el Sanatorio Güemes de la Ciudad de Buenos Aires. La herramienta original contempla una hoja de enfermería con colores para cada rango de variación de los signos vitales, permitiendo una rápida visualización; en este caso se contó con historia clínica electrónica a la que se incorporó el instrumento prescindiendo de la hoja en papel. Se diseñó un instructivo de aplicación de la herramienta y se realizaron capacitaciones destinadas al equipo de salud. (internistas, intensivistas, residentes, emergentólogos, enfermeros y kinesiólogos). Conclusiónes: La escala NEWS es un excelente predictor en nuestro medio de eventos combinados y muerte durante la internación. Por cada incremento de un punto de la escala se incrementa la probabilidad de un evento adverso, independientemente de la presencia de comorbilidades, edad, sexo y tipo de institución. El valor de los parámetros vitales de un paciente combinados al ingreso, predice muy bien la ocurrencia de eventos adversos durante su estancia hospitalaria. El rendimiento del instrumento mejora significativamente y predice eventos adversos y muerte de manera excelente cuando se continúa con el monitoreo de los valores del NEWS a lo largo de toda la internación. La implementación de la herramienta se realizó en forma exitosa en el Sanatorio Güemes, incorporándola a la historia clínica electrónica. Es una estrategia que permite objetivar riesgos individuales, monitorearlos a lo largo de la internación y estandarizar la respuesta del equipo de salud, estableciendo las competencias requeridas al equipo tratante y el ámbito más propicio para cada caso. Por su capacidad de predecir muertes potencialmente evitables y/o eventos adversos que impliquen requerimientos de días/cama de unidades de terapia intensiva y/o incremento de la estadía hospitalaria se constituye en una valiosa herramienta de gestión de servicios asistenciales. En todo momento está claro que este instrumento no puede reemplazar al criterio clínico, siendo solo un elemento más para la toma de decisiones